جراحی بسته سنگ کلیه به روش PCNL، استاندارد طلایی خارج کردن سنگهای کلیه بزرگتر از ۲ سانتیمتری است که با روشهای بدون جراحی دفع نشدهاند. این روش با ایجاد یک برش یک سانتیمتری روی پوست بدن قابل انجام است و تهاجم پایینی دارد. عوارض ناشی از این جراحی، خصوصاً در صورت مراجعه به یک جراح ماهر بسیار خفیف و نادر هستند و نسبت به روش جراحی باز دوره بستری و نقاهت کوتاهتری نیز دارد. در صورت تشخیص پزشک به لزوم جراحی برای خارج کردن سنگ کلیه و عدم انجام جراحی، فرد ممکن است با انسداد و عفونت کلیه مواجه شود که عوارض خطرناکی برای وی به دنبال خواهد داشت.
عمل جراحی بسته سنگ کلیه از طریق پوست (PCNL) چیست؟
جراحی بسته سنگ کلیه از طریق پوست یا PCNL (Percutaneous Nephrolithotomy) که به عنوان استاندارد طلایی جراحی سنگ کلیه نیز شناخته میشود در سالهای اخیر بسیار مورد توجه قرار گرفته است. این جراحی به خصوص برای سنگهایی به ابعاد بزرگتر از ۲ سانتیمتر، که با روشهای غیرتهاجمی امکان دفع آنها وجود نداشت، انجام میشود. جراحی بسته سنگ کلیه از طریق پوست یا PCNL با ایجاد یک برش کوچک یک سانتیمتری در پشت بدن و دسترسی مستقیم به کلیه با استفاده از سونوگرافی انجام میشود. از طریق مسیر ایجاد شده در پوست، ابتدا یک لوله و بعد از آن ابزارهای لازم برای انجام جراحی مانند آندوسکوپ و ابزار مخصوص سنگشکنی و خارج کردن سنگ، وارد کلیه میشوند. جراح با استفاده از این ابزارها، موقعیت سنگ را شناسایی، آن را به قطعات کوچکتر تجزیه و سپس از کلیه خارج میکند. این جراحی نسبت به جراحی باز، اسکار و جای زخم کوچکتر، زمان بستری و نقاهت کوتاهتری دارد و همچنین عوارض جانبی آن نادر است.
روش انجام جراحی PCNL
جراحی به روش PCNL با توجه به تعداد و اندازه سنگها ممکن است بین ۲ تا ۳ ساعت به طول بینجامد. فرد بیمار معمولاً از یک روز قبل در بیمارستان بستری شده و آزمایشهای لازم انجام میشود. روش انجام جراحی PCNL توسط دکتر وریانی به شرح زیر است:
- در مرحله اول با تزریق بیحسی به کمر، اندامهای تحتانی بدن بیحس میشود. روش رایج انجام این جراحی به این صورت است که بیمار به صورت درازکش روی شکم قرار داده میشود که این کار خطر بروز عوارض قلبی-عروقی و تنفسی ناشی از باقیماندن در این حالت را افزایش میدهد. دکتر وریانی جراحی PCNL را با استفاده از تکنیکهای نوین، به طوری که بیمار به پشت روی تخت دراز کشیده است، انجام میدهند تا از بروز عوارض جلوگیری کنند. این مورد یکی از ویژگیهای منحصر به فرد جراحی PCNL توسط دکتر وریانی است.
- در مرحله بعد یک برش یک سانتیمتری روی پوست و نزدیک کلیه زده میشود.
- سپس با استفاده از ابزارهای مخصوص، مسیر ورود اندوسکوپ به کلیه بازتر میشود.
- بعد از آن با گذاشتن لولهای مخصوص، مسیری از پوست به کلیه ایجاد میشود که در ادامه فرآیند جراحی از این مسیر برای عبور آندوسکوپ و سایر ابزار مورد نیاز استفاده میشود.
- یک آندوسکوپ وارد کلیه میشود و با استفاده از آن، سنگهای موجود در قسمتهای مختلف کلیه مشاهده و از نظر ابعادی بررسی میشوند.
- بعد از مشاهدهی سنگها با آندوسکوپ، با استفاده از نیروی پنوماتیک یا باد، سنگها به تکههای کوچک تجزیه میشوند. تجزیه سنگها تا تبدیل آنها به قطعات ریز ادامه پیدا میکند تا شرایط برای خارج کردن آنها از لوله فراهم شود.
- بعد از اینکه همه سنگها به قطعات کوچک و قابل عبور از لوله تجزیه شدند، جراح سنگها را به کمک انبرهای مخصوص از طریق لوله از کلیه خارج میکند.
- در ادامه با استفاده از سونوگرافی، تمام قسمتهای کلیه و حالب مشاهده و بررسی مجدد جهت اطمینان از تخلیه کامل سنگها انجام میشود. استفاده از سونوگرافی در زمان انجام جراحی توسط دکتر وریانی به جای اشعهایکس باعث میشود، کادر جراحی و بیمار تحت تأثیر اشعه ایکس قرار نگیرند و از صدمات ناشی از اشعه ایکس مصون بمانند. این مورد نیز یکی دیگر از ویژگیهای منحصر به فرد جراحی PCNL توسط دکتر وریانی است.
- پس از اطمینان از تخلیه همه سنگها، اندوسکوپ و سایر ابزارها را از بدن فرد خارج میکنند.
- در نهایت محل برش یک بخیه کوچک زده میشود و فرآیند جراحی خاتمه میپذیرد.
آیا عمل جراحی PCNL سنگ کلیه مناسب من است؟
هر فرد دارای سنگ کلیه، کاندیدای مناسبی برای جراحی PCNL درنظر گرفته میشود اگر دارای شرایط زیر باشد:
- اگر فرد سنگ کلیه با اندازه بالای ۲ سانتیمتر داشته باشد.
- روشهای غیرتهاجمی مانند نوشیدن مایعات فراوان و ورزش تأثیری در وضعیت فرد ایجاد نکرده باشند و موجب دفع سنگ نشده باشند.
- از سلامتی جسمی کافی برای انجام جراحی با بیهوشی کامل برخوردار باشد.
- از داروهای ضد انعقاد خون مانند آسپرین استفاده نمیکند.
- به تومور کلیه مبتلا نباشد.
- اگر فرد خانم است، در دوران بارداری نباشد.
- به عفونت کنترل نشده مجاری ادراری دچار نشده نباشد.
در ادامه به بررسی و مقایسه ویژگیهای روشهای جراحی سنگ کلیه میپردازیم:
جراحی لیزری سنگ کلیه یا RIRS (Retrograde Intrarenal Surgery) برای سنگهای کوچکتر از ۲ سانتیمتر که به سنگشکنی برون اندامی (ESWL) پاسخ ندادند انجام میپذیرد. این روش بدون برش، با کمترین تهاجم و با استفاده از یورتروسکوپ انعطاف پذیر برای مشاهده سنگها و لیزر برای تجزیه سنگها به قطعات کوچکتر انجام میشود. این روش عوارض جانبی کم و دوره نقاهت کوتاهی دارد، ولی برای سنگهای بزرگتر از ۲ سانتیمتر کارایی ندارد.
جراحی باز سنگ کلیه در صورت بزرگ بودن سنگ کلیه و عدم امکان جراحی PCNL برای فرد انجام میشود. این جراحی با یک برش بالای ۱۰ سانتیمتری انجام میشود و تهاجم بالایی دارد. این روش نیاز به بیهوشی دارد و عوارض جانبی زیاد و دوره نقاهت طولانی دارد. امروزه انجام جراحی باز برای سنگ کلیه متداول نیست و در شرایط بسیار خاص و به ندرت انجام میشود.
| روش جراحی | شرایط انجام | میزان تهاجم | بیهوشی | زمان بستری | دوره نقاهت |
|---|---|---|---|---|---|
| جراحی PCNL | سنگهای بزرگتر از ۲ سانتیمتر | نیمه تهاجمی؛ برش ۱ سانتیمتری | ندارد؛ بیحسی کمر به پایین | ۱ تا ۲ روز | ۲ هفته |
| جراحی RIRS | سنگهای کوچکتر از ۲ سانتیمتر که به سنگشکنی بروناندامی پاسخ ندادند | کمتهاجمی؛ بدون برش | ندارد؛ بیحسی کمر به پایین | ۱ روز | چند روز |
| جراحی باز | بزرگ بودن سنگ کلیه و عدم امکان جراحی PCNL | تهاجمی؛ برش بزرگ | دارد؛ بیهوشی عمومی | ۷ تا ۹ روز | ۶ هفته |
میزان موفقیت و تأثیرگذاری
جراحی PCNL یک جراحی کمخطر و مؤثر برای خارج کردن سنگ کلیه است که درصد موفقیت بالایی دارد. همین امر باعث شده PCNL روش جراحی پیشنهادی بسیاری از اورولوژیستها به افرادی با سنگ کلیه بالای ۲ سانتیمتری باشد که از روشهای دیگر جواب نگرفتهاند. بین سالهای ۲۰۰۷ تا ۲۰۱۷ در سراسر جهان بیش از ۲۰ هزار جراحی PCNL انجام شده است (منبع) که نشاندهنده رایج بودن این روش در دنیا به عنوان استاندارد طلایی جراحی سنگ کلیه است.
طبق آمار، میزان موفقیت این روش در بزرگسالان بسیار بالاست و برای سنگهای موجود در کلیه ۹۸% و برای سنگهای موجود در حالب ۸۸% گزارش شده است (منبع). در کودکانی که دچار سنگ کلیه بودند و کاندید جراحی PCNL محسوب میشدند نیز میزان موفقیت این روش حدود ۸۴ درصد گزارش شده است (منبع).
آیا جراحی PCNL عوارض و خطراتی دارد؟
جراحی PCNL یک جراحی ایمن و کمخطر بوده و عوارض آن بسیار نادر است. پیشرفتهای تکنولوژی و استفاده از ابزار بهروز و دقیق در این جراحی، باعث شده عوارض ناشی از آن بسیار اندک و موقتی باشد. ذکر این نکته ضروری است که انتخاب جراح ماهر بسیار مهم است و میتواند عوارض احتمالی جراحی را کم کند. سایر عوارض احتمالی این جراحی عبارتاند از:
- احتمال بروز عفونت: همه بیماران از زمان بستری شدن در بیمارستان تحت درمان آنتیبیوتیک قرار میگیرند تا احتمال بروز عفونت بعد از جراحی تا حد ممکن کاهش پیدا کند.
- خونریزی جزئی: در این روش و در زمان انجام جراحی خونریزی جزئی اتفاق میافتد که به راحتی توسط جراح قابل کنترل است.
- تب موقت: تب متداولترین عارضه بعد از انجام جراحی PCNL است (منبع) که با دارو قابل کنترل است و بعد از مدتی بهبود مییابد.
- احتمال آسیب به اندام مجاور: آسیب به اندامهای مجاور از جمله روده بسیار نادر است و با تشخیص به موقع و درست قابل درمان است.
- وجود خون در ادرار: بعد از جراحی تا چند روز ممکن است فرد در ادرار خون مشاهده کند که طبیعی است و بعد از چند روز بهبود مییاید.
- احتمال باقی ماندن سنگ: این احتمال وجود دارد که به دلیل اندازه و موقعیت قرارگیری سنگ، نتوان سنگ را به طور کامل برداشت، در این صورت باید جراحی را تکرار یا روش جراحی را به جراحی باز تغییر داد.
آمادگیهای پیش از جراحی
قبل از جراحی، اقداماتی باید صورت پذیرد تا شرایط برای انجام جراحی با کمترین عوارض آماده باشد. این اقدامات شامل بررسی سوابق پزشکی، مصرف داروها، حساسیتهای دارویی نیز میشود. تیم پزشکی با انجام آزمایشهای مختلف، شرایط فرد را برای انجام عمل جراحی بررسی میکنند. همچنین معمولاً به تجویز و توصیه پزشک، فرد قبل از آغاز فرآیند جراحی مصرف آنتیبیوتیک را آغاز میکند تا از عفونت بعد از جراحی جلوگیری شود. در کنار این موارد اقداماتی وجود دارند که فرد با انجام آنها میتواند شرایط بهتری برای انجام جراحی ایجاد کند. اقدامات لازم قبل از جراحی شامل موارد زیر است:
- از خوردن و آشامیدن حداقل ۱۲ ساعت قبل از انجام جراحی خودداری شود
- خودداری از مصرف داروهای ایجاد اختلال کننده در فرآیند انعقاد خون
- رعایت رژیم غذایی سالم و مصرف آب کافی و سبزیجات در روزهای منتهی به جراحی
- توقف استعمال سیگار و دخانیات
- عدم مصرف مشروبات الکلی
- کنترل استرس و حفظ آرامش روانی قبل از جراحی
دوره نقاهت و مراقبتهای پس از جراحی
بعد از جراحی به یک یا دو روز زمان بستری نیاز است. در این دوران یک سوند موقت برای تخلیه ادرار از کلیه و یک سوند دیگر برای تخلیه ادرار از مثانه استفاده میشود که این سوندها قبل از مرخص شدن بیمار از بیمارستان برداشته میشوند. همچنین در زمان بستری بودن فرد در بیمارستان تصویربرداری از کلیه در چند مرحله انجام میشود تا از خارج شدن تمامی سنگها از کلیه اطمینان حاصل شود. بعد از عمل تا مدت یک هفته ممکن است در ادرار خون مشاهده شود که طبیعی است و بعد از طی این مدت این مشکل خودبهخود برطرف میشود.
بعد از عمل جراحی PCNL باید موارد و مراقبتهای زیر مد نظر قرارگیرد:
مراقبت از محل زخم
یکی از مهمترین اقدامات در هفته اول بعد از جراحی PCNL مراقبت از محل زخم است، زیرا در صورت عدم مراقبت امکان بروز عفونت و خونریزی خفیف وجود دارد. مواردی که باید در مراقبت از محل زخم مورد توجه قرار گیرند عبارتاند از:
- احتمال خروج ترشحات از محل زخم حتی تا ۴۸ ساعت بعد از عمل وجود دارد. اگر بیشتر از این زمان خروج ترشحات ادامه پیدا کرد حتماً باید به پزشک مراجعه کرد.
- جای زخم را میتوان با آب و صابون شستشو داد تا از عفونت جلوگیری شود.
- باید سعی شود هنگام خواب به پهلوی مخالف خوابید تا از ایجاد فشار به محل زخم جلوگیری شود.
- برای مصرف دارویهای مسکن غیر استروئیدی مانند بروفن و دیکلوفناک و همچنین داروهای انعقادی حتماً با پزشک متخصص مشورت کنید تا خطر خونریزی افزایش نیابد.
فعالیتهای روزمره
بعد از جراحی بدن تا مدتی نیاز به استراحت دارد و انجام فعالیتهای بدنی سنگین و حتی برخی فعالیتهای روزانه ممکن است برای فرد خطرآفرین باشد و بهبودی کامل را به تعویق بیاندازد. به همین دلیل ضروری است فرد قبل از انجام جراحی به این محدودیتها آگاه باشد تا بعد از جراحی دچار مشکل نشود. موارد مهم این محدودیتها به شرح زیر است:
- طی مدت یک ماه به تدریج میتوان فعالیتهای روزمره و معمول را از سر گرفت.
- تا ۴ هفته باید از فعالیت ورزشی شدید خودداری کرد.
- به مدت ۳ هفته باید از رابطه جنسی اجتناب کرد
- استحمام بعد از برداشتن سوند بلامانع است.
- تا ۲ هفته نباید رانندگی کرد.
- پیادهروی آرام در روند بهبودی بسیار مؤثر است.
تغذیه
برخورداری از تغذیه مناسب و متنوع برای تسریع در روند بهبودی بسیار مهم است. استفاده از مایعات فراوان در کنار دریافت ویتامینها و مواد معدنی ضروری برای بدن از یک سو، عدم مصرف مواد غذایی که برای کلیه مناسب نیستند از سوی دیگر، مواردی است که باید در طول دوره نقاهت مورد توجه قرار گیرند. برخی مراقبتهای لازم در خصوص تغذیه فرد بعد از جراحی به شرح زیر است:
- بعد از عمل فرد باید مایعات کافی مصرف کند ( روزانه بین ۱۰ تا ۱۲ لیوان)
- با مصرف غذای سبک و سبزیجات فراوان از ایجاد یبوست و فشار به اندامهای داخلی جلوگیری کند.
- از خوردن غذاهای پر نمک خودداری کند.
- تا حد امکان خوردن گوشت، مرغ و تخممرغ را محدود کند.
هزینه عمل جراحی PCNL سنگ کلیه
هزینه جراحی PCNL به عوامل مختلفی بستگی دارد. از جمله:
- شهر: معمولاً هزینه جراحی در تهران از شهرستانها بالاتر است.
- مهارت پزشک جراح: هرچه پزشک ماهرتر و شناختهشدهتر باشد، هزینه جراحی بالاتر خواهد بود.
- خصوصی یا دولتی بودن بیمارستان: هزینه جراحی در بیمارستان خصوصی به مراتب بالاتر از بیمارستان دولتی است.
نکته قابل توجه این است که معمولاً هزینه جراحی سنگ کلیه تحت پوشش بیمههای تکمیلی قرار دارد. البته لازم است قبل از انجام پروسه جراحی، با شرکت بیمه مربوطه تماس بگیرید و از تحت پوشش بیمه بودن این جراحی اطمینان حاصل کنید، زیرا تفاوت هزینه پرداختی در صورت تحت پوشش بیمه نبودن بسیار چشمگیر است.
سوالات متداول
آیا میتوان جراحی PCNL را به تعویق انداخت؟
اگر موقعیت قرارگیری سنگها طوری باشد که در کلیه و مجاری ادراری انسداد ایجاد کنند، به دلیل خطراتی که انسداد مجاری کلیه میتواند برای سلامتی فرد ایجاد کند، نمیتوان جراحی را به هیچ عنوان به تعویق انداخت و فرد باید در اسرع وقت آماده جراحی شود.
آیا جراحی PCNL دردناک است؟
در طول جراحی فرد بیحس است و دردی احساس نمیکند. درد بعد از جراحی نیز به کمک مسکن قابل کنترل است و آزاردهنده نخواهد بود.
جراحی سنگ کلیه به روش PCNL چقدر طول میکشد؟
عمل جراحی بین ۲ تا ۳ ساعت با توجه به اندازه، تعداد و محل قرارگیری سنگ به طول میانجامد.
آیا میتوانم بعد از جراحی سنگ کلیه به روش PCNL به خانه برگردم؟
خیر، بعد از جراحی بین ۱ تا ۲ روز باید بستری و تحت نظر باشید.
آیا جراحی سنگ کلیه به روش PCNL تحت پوشش بیمه است؟
بله، معمولاً این روش تحت پوشش بیمههای تکمیلی قرار دارد.
بهترین راه برای جلوگیری از عفونت بعد از جراحی PCNL چیست؟
برای جلوگیری از ابتلا به عفونت پزشک معمولاً دوره هفت روزه مصرف آنتیبیوتیک را برای فرد تجویز میکند.
آیا تب بعد از جراحی PCNL طبیعی است؟
بله، تب موقت از عوارض شایع این جراحی است.
آیا بعد از جراحی PCNL ادرار کردن با درد همراه است؟
بله ولی به طور موقت، بعد از چند روز شرایط عادی شده و ادرار کردن با درد همراه نیست.
آیا وجود خون در ادرار بعد از جراحی PCNL طبیعی است؟
بله، بعد از جراحی تا چند روز احتمال وجود خون در ادرار وجود دارد که بعد از چند روز خودبهخود برطرف میشود.
آیا سنگ کلیه ۷ میلیمتری کاندیدای جراحی PCNL است؟
خیر. سنگ کلیه با این ابعاد را میتوان با روشهای غیرتهاجمی دفع کرد. به طور کلی سنگهایی با اندازه بیشتر از ۲ سانتیمتر میتوانند کاندیدای جراحی PCNL در نظر گرفته شوند.
بعد از جراحی PCNL، آیا بلافاصله بعد از ترخیص از بیمارستان میتوان استحمام کرد؟
خیر، بعد از برداشته شدن سوند میتوانید استحمام کنید.
چگونه پس از جراحی از تشکیل سنگ کلیه مجدد جلوگیری کنیم؟
بعد از جراحی با مصرف روزانه آب و مایعات فراوان، کم کردن مصرف نمک در رژیم غذایی، حفظ وزن مناسب، ورزش منظم، عدم مصرف الکل، محدود کردن مصرف نوشیدنیهای شیرین و کافئیندار و مصرف غذاهای حاوی کلسیم میتوان از بروز مجدد سنگ کلیه جلوگیری کرد.
آیا بهتر است بعد از جراحی PCNL از ماءالشعیر استفاده کرد؟
بهترین نوشیدنی بعد از جراحی PCNL آب است. نوشیدن روزانه بین ۸ تا ۱۰ لیوان آب میتواند آب مورد نیاز بدن را تأمین کند.
آیا بعد از جراحی PCNL میتوانم تخم مرغ بخورم؟
بعد از جراحی PCNL توصیه میشود منابع غذایی حیوانی مانند گوشت قرمز، مرغ و تخم مرغ را محدود کرد.
آیا این طبیعی است که بعد از جراحی PCNL فرد خیلی زیاد ادرار کند؟
بله، در زمان استفاده از سوند بعد از جراحی فرد بیشتر از حالت عادی ادرار خواهد کرد.
در صورت عدم جراحی، چه عوارضی برای فرد ایجاد میشود؟
اگر پزشک با بررسی شرایط فرد توصیه به جراحی کند، در صورت عدم جراحی ممکن است سنگها در کلیه و حالب انسداد ایجاد کنند، عملکرد عادی کلیه را مختل کنند و باعث ایجاد درد، عفونت و عوارض جدی و جبرانناپذیر دیگری شوند.
آیا افراد مبتلا به تومور کلیه میتوانند جراحی PCNL برای سنگ کلیه انجام دهند؟
خیر، افرادی که به تومور کلیه مبتلا هستند یا نیاز به جراحی تومور کلیه دارند، معمولاً کاندیدای مناسبی برای جراحی PCNL نیستند. در این موارد، پزشک ابتدا وضعیت تومور کلیه را بررسی و درمان مناسب را پیشنهاد میکند.
